压疮评估怎么办？Braden评分来帮忙！（附案例）

准确评估压力性伤害相关身分，做出定性、定量的剖析，并实施针对性护理，是提高护理结果的要害。看待压力性伤害，预防大于治疗，积极自动评估病情面况是预防压力性伤害的要害。我院对于压力性伤害的评估应用的是《Braden评分量表》。为了能让人人更深入的认识《Braden评分量表》，下面列举案例进行剖析。

《Braden评分量表》详解

分项

评分

感知

机体对压力所引起的不适感的回响能力

1 完全受限

对痛苦刺激没有回响（没有呻吟、退缩或紧握）或许绝大部门机体对痛苦的感受受限。

2 非常受限

只对痛苦刺激有回响，能经由呻吟或焦躁的体式表达机体不适。或许机体一半以上的部位对痛苦的或不适感感受障碍。

3 轻度受限

对其讲话有回响，但不是所有时间都能用说话表达不适感。或许机体的一到两个肢体对痛苦的或不适感感受障碍。

4 没有改变

对其讲话有回响，机体没有对痛苦或不适的感受缺失。

潮湿

皮肤处于潮湿状况的水平

1 持久潮湿

因为出汗、小便等原因皮肤一向处于潮湿状况，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。

2 非常潮湿

皮肤经常但不老是处于潮湿状况。床单天天至少换一次。

3 偶然潮湿

天天也许需要额外换一次床单。

4 很少潮湿

皮肤平日是干的，只需按常规换床单即可。

运动能力

躯体运动的能力

1 卧床不起

限制在床上。

2 局限于轮椅

动作能力严重受限或没有行走能力。

3 偶然步行

白日在匡助或无需匡助的情形下偶然能够走一段路。天天大部门时间在床上或椅子上渡过。

4 经常步行

天天至少2次室外行走，白日醒着的时候至少每2小时行走一次。

移动能力

改变/掌握躯体位置的能力

1 完全受限

没有匡助的情形下不克完成稍微的躯体或四肢的位置更改。

2 严重受限

偶然能稍微地移动躯体或四肢，但不克自力完成经常的或显著的躯体位置更改。

3 轻度受限

能经常自力地改变躯体或四肢的位置，但更改幅度不大。

4 不受限

自力完成经常性的大幅度体位改变。

营养

平时的食物摄入模式

1 重度营养摄入不足

从来不克吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。天天能摄入2份或以下的卵白量（肉或许乳成品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或许禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天。

2 或者营养摄入不足

很少吃完一餐饭，平日只能摄入所给食物量的1/2.天天卵白摄入量是3份肉或乳成品。偶然能摄入划定食物量。或许可摄入略低于幻想量的流质或许管饲。

3 营养摄入适当

可摄入供给量的一半以上。天天4份卵白量（肉或许乳成品），偶然拒绝肉类，若是供给食物平日会吃掉。或许管饲或TPN能达到绝大部门的营养所需。

4 营养摄入精巧

每餐能摄入绝大部门食物从来不拒绝食物，平日吃4份或更多的肉和乳成品，两餐间偶然进食。不需其他增补食物。

摩擦和剪切力

1 已成为问题

移动是需要中到大量的匡助，弗成能做到完全抬空而不碰着床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要鼎力匡助下从新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安平日导致摩擦。

2 有潜在问题

躯体移动乏力，或许需要一些匡助，在移动过程中，皮肤在必然水平上会碰着床单、椅子、约束带或其他举措。在床上或椅子上可连结相对好的位置，偶然会滑落下来。

3无显着问题

能自力在床上或椅子上移动，而且有充沛的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上老是连结精巧的位置。

Braden Scale：15~18 低危； 13~14 中危； 10~12分高危；

≤9分极高危；当Braden Scale ≤12分时需上报。

案例：外科颈椎伤害患者的相关评估

资料介绍：患者马某，老年男性61岁，主因5小时前车祸致头部、颈部、胸部、右髋及右下肢多处伤害急诊入院。既往无高血压、糖尿病等病史。

诊断：1.颈椎骨折；2.颈椎脱位；3.颈部脊髓伤害；4.右开放性胫骨骨折；5.右开放性腓骨骨折6.右股骨粗隆间骨折；7.多发肋骨骨折；8.全身多处皮肤挫伤。急诊行右侧胫腓骨开放性骨折伴神经血管肌腱伤害清创复位外固定术+神经肌腱血管探查修复术+VSD引流术+头皮撕脱清创修复术+头部外伤清创整形术。

术后医嘱：综合心电监护，重症监护，平卧位，保留气管插管，保留尿管，赐与镇痛镇静。保留胃管，鼻饲肠内营养乳剂（TPF 规格：1.5Kcal/ml）1000ml/日；复合水溶性炊事纤维固体饮料1袋+温开水150ml，日3次。加用胃肠蠕动药物，赐与抗炎、化痰、营养支撑、增补白卵白等综合治疗。

护理评估：患者神志清楚，药物镇静状况，RASS评分-1分。患者身高167cm，体重60kg。颈部持续牵引，双下肢无自立运动，双上肢可自立运动，双上肢肌力4级，下肢肌力0级。截瘫，平双乳头及以下感受消散。右下肢畸形肿胀，皮肤发红，左下肢无显着肿胀，双侧足背动脉可触及。双侧巴氏征阴性。查体：T：36.6℃ HR:63次/分 BP:101/62 mmHg SPO2 :99% 。磨练回报：白卵白 38.2g/L，白细胞计数 12.8×10^9/L，血红卵白 91g/L。2-3天大便一次。大便性状为糊状便。护理垫按科室要求每班更调2次，其他额外更调天天只需一次。

案例剖析：

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