PICO 1 病院内成立VTE防治治理团队可降低VTE发生率?

介绍定见 介绍各医疗机构在院内成立VTE防治治理团队，可显著降低院内VTE发生率(1C)。

PICO 2药师介入VTE治理并明确职责可降低VTE发生率?

介绍定见 介绍医疗机构将药师纳入VTE防治治理团队，以降低患者VTE发生率(1C)。

PICO 3 肝功能不全的患者预防VTE抗凝药物应若何使用?

介绍定见 

(1)对于肝功能不全尤其是肝硬化的患者，介绍首选低分子肝素预防VTE，剂量为尺度剂量(1B);

(2)建议使用VKA及NOACs用于肝功能不全患者时，应遵照解说书使用，并注重监测肝功能和凝血指标(2C)。

PICO 4 肾功能损害的患者预防VTE抗凝药物应若何使用?

介绍定见 介绍参照药品解说书，凭据肌酸酐消灭率调整抗凝药物剂量。

PICO 5 血小板计数削减或功能非常的患者预防VTE抗凝药物若何使用?

介绍定见 

对于癌症相关的血小板削减的患者，高血栓风险的患者，建议凭据患者血小板计数水平选择低剂量低分子肝素(PLT＜50×109/L)或正常剂量低分子肝素(PLT＞50×109/L)结合血小板输注预防VTE(2C)。

PICO 6 心衰患者预防VTE抗凝药物方案若何调整?

介绍定见 

对于住院3d以上的Ⅲ～Ⅳ级心衰患者、或心衰伴制动3d以上、或心衰伴有严重传染、抑或是VTE评分高危/极高危的患者无抗凝禁忌时，应预防性抗凝，预防使用抗凝药物方案，见表3。

PICO 7 华法林与NOACs之间应若何转换与桥接? 

华法林与NOACs之间的转换与桥接方案首要来自药品解说书，见表4。

介绍定见 建议凭据上表进行NOACs与VKA的转换与桥接。

PICO 8 肝素类与华法林之间应若何转换与桥接?

介绍定见 肝素类药物与VKA之间的转换与桥接首要起原于药品解说书与国表里指南，该临床问题不供应证据品级与介绍强度。

老年人抗凝药物使用注重事项如下，未形成介绍定见。

VKA 

(1)治疗老年人下肢静脉血栓，治疗起头时，赐与LMWH 5000U皮下打针，1次/12h，连用10d，与VKA重叠后替代为VKA，VKA 0.83～1.25mg(初始剂量0.83mg，1次/天)给药，INR达标后停用LWMH，口服3个月。

(2)对高龄住院VTE患者，临床需存眷其全身情形，并针对性接纳平安剂量与除药物外的其他有效办法，针对消化道出血患者可考虑置入静脉滤器，同时行LMWH治疗，禁止服用VKA。

(3)老年患者对VKA的敏感性增加，适度抗凝(1.6～2.5，INR)似乎是最平安和最有效的，平日用药时需要削减治疗剂量和持续时间。建议每两个月监测一次INR。

肝素类 

(1)非大面积肺血栓栓塞(PTE)和部门次大面积PTE患者适于用LMWH抗凝;对于需敏捷扭转病情、凌驾血风险、过度肥胖或严重肾功能不全的老年PTE患者介绍通俗肝素(UFH)抗凝，而血小板削减或有肝素诱导的血小板削减史的PTE患者应使用非肝素类药物治疗。

(2)VTE的预防:LMWH和低剂量UFH作为预防的首选方案，老年人不改变剂量和疗程。静脉UFH相关的出血风险＜3%，并且出血发生率跟着肝素剂量和岁数(＞70岁)的增进而增加。

新型口服抗凝药 

(1)急性VTE患者可选择利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班的单药治疗，不需要初始肝素治疗。

(2)老年人髋部骨折术前口服利伐沙班能有效预防术前下肢DVT的形成，并不会显着增加术中及术背工术部位的出血量，对其他部位的出血也无促进感化。

PICO 10 怀胎期妇女预防VTE抗凝药物方案的选用?

介绍定见 

(1)对于怀胎期妇女，需要药物预防VTE时，介绍首选预防剂量的LMWH(1B)。

(2)建议在临蓐时或剖宫产前24h停用LMWH(2B)。

(3)..临蓐后6～12h、剖宫产术后12～24h即可恢复抗凝治疗。有短暂产前或产时危险身分的妇女，建议接管产后血栓预防直到出院或产后两周(2C)。有持续危险身分的妇女(如肿瘤)建议接管产后VTE药物预防至少6周(2B)。

PICO 11 哺乳期妇女预防VTE抗凝药物的选用?

介绍定见 

(1)介绍哺乳期患者使用VKA、UFH、LMWH进行VTE预防，不影响母乳喂养(1B)。

(2)对于母乳喂养的妇女，不介绍使用直接凝血酶按捺剂和Xa因子按捺剂(1C);使用磺达肝癸钠时代不介绍哺乳(1C)。

PICO 12 儿童VTE防治抗凝药物的选用?

介绍定见 

(1)髋关节手术、骨盆和股骨截骨术、选择性脊柱手术、创伤后VTE的发生率较低，儿童不建议药物预防VTE(2C)。

(2)＞13岁儿童如估计＞48h动作受限，应评估血栓和出血风险。低中危应确保饮水、早期活动、尽早移除中心静脉置管，考虑机械预防，如高危且无出血风险介绍药物预防(1B)。

(3)对于急性淋巴细胞白血病患儿化疗，稀奇是使用L－天冬酰胺酶时代，静脉血栓风险高，建议使用LMWH预防(2C)。

(4)心导管搜检儿童，建议赐与通俗肝素或阿司匹林预防(2C)。

(5)中短期中心静脉置管儿童，不建议常规预防血栓(2C)。

(6)对于经由动静脉瘘进行血液透析的儿童患者，建议常规使用VKA或LMWH预防血栓。对于经由中心静脉置管进行血液透析的儿童患者，建议常规使用VKA或LMWH血栓预防(2C)。

(7)对于儿童VTE患者，介绍选择VKA、肝素或利伐沙班进行单药治疗(1B)。

PICO 13 进食对口服抗凝药物的影响?

介绍定见 

(1)食物对VKA的抗凝感化影响较大，建议教育患者在VKA服药时代尽量连结饮食习惯不乱，尽量避免大量服用匹敌凝感化影响较大的食物。对于饮食构造波动较大的患者，建议增加INR监测频率。

(2)介绍服用15mg/20mg的利伐沙班时，与食物同服;服用贝曲沙班时，尽量避免与食物同服;其他NOACs和10mg利伐沙班与食物互相感化不显着，可与或不与食物同时服用。

PICO 14 伴低卵白血症患者VTE预防抗凝药物的选用?

介绍定见 

(1)对于中低出血风险的肾病综合征患者，当血清白卵白水平＜20g·L－1时，建议短期治疗可首选LMWH(2B)。序贯抗凝治疗可选择利伐沙班或VKA(2B)。凌驾血风险患者避免使用抗凝药物。

(2)低卵白血症患者使用高卵白连系率的抗凝药物，应亲切监测患者凝血指标，需要时实时调整剂量(1C)。介绍各医疗机构在院内成立VTE防治治理团队，可显著降低院内VTE发生率(1C)。

PICO 15 行妇科手术(子宫、卵巢等)的患者围手术时代预防VTE抗凝药物的选用？

介绍定见

 (1)对中、高危VTE风险，无大出血风险的需行妇科手术的患者，介绍赐与LMWH或低剂量的通俗肝素进行预防，预防用药时间为术后6～12h内起头使用(1B)。

(2)对极高危血栓风险、无大出血风险的需行妇科手术的患者，接纳机械性与药物结合预防;术后大出血风险较高者，介绍接纳机械性、药物序贯预防，先机械性预防(间歇充气加压装配为佳)，待出血风险降低后改为机械性与药物结合预防(1B)。

(3)对于非肿瘤妇科手术患者，预防用药疗程为7～10d;对于行妇科恶性肿瘤手术的患者，建议术后药物预防持续4周(2C)。

PICO 17 服用抗凝药物导致出血事件时应若何处理?

首先应对出血的严重水平进行评估，大出血与非大出血事件的处理原则有所分歧。

介绍定见

 (1)对于因抗凝药物引起的大出血，介绍立刻停用抗凝药物。对于服用剂量较大、时间较短者介绍采用洗胃、活性炭治疗(1B)。

(2)除赐与患者内、外科的常规救治办法以外，若显现威胁生命或要害部位出血，介绍使用响应抗凝药物的拮抗剂(1A)。

介绍定见 

对于非大出血的患者，建议大部门患者均可停用(至少短期内)抗凝药物(2C)。若是确定患者不需要住院、手术或输血，而且已经止血，则能够持续使用抗凝药物(2C)。若是停用抗凝药物后出血仍无法掌握，需使用响应的抗凝药物拮抗剂(2C)。

PICO 18 分歧抗凝药物出血拮抗剂应该若何选择与使用?

介绍定见 

PICO 27－1肝素类抗凝药物拮抗剂—鱼精卵白的选择和使用。鱼精卵白与肝素的比例在1∶1以下的小剂量方案止血结果较好。

PICO 27－2维生素K按捺剂类抗凝药物拮抗剂—维生素K的选择和使用。一项前瞻性研究发现:口服维生素K10mg可平安、有效地部门逆转过量VKA引起的INR升高(5＜INR＜10)。对于服用VKA严重出血的患者，停药的同时赐与肌注或静脉迟缓打针(静脉打针或者会不耐受)维生素K2.5～10mg，可逆转VKA过量，降低出血事件发生率。

PICO 27－3抗凝药物非特异性拮抗剂—凝血酶原复合物(PCC)的选择和使用。凝血酶原复合物零丁应用或结合维生素K，可以逆转维生素K按捺剂类抗凝药物的抗凝感化以及相关性出血。

PICO 27－4达比加群特异性拮抗剂—依达赛珠单抗的选择和使用。依达赛珠单抗5g剂量可以快速、平安和持久地逆通报比加群的抗凝活性，用于掌握接管达比加群治疗患者危及生命的出血以及需要紧要手术的患者。

PICO 19 使用肝素类抗凝药物显现肝素诱导的血小板削减症(HIT)时应该若何处理?

介绍定见 

(1)对于初期确诊急性HIT的患者，停用肝素类抗凝药物，介绍非肝素类抗凝药如比伐卢定、阿加曲班、或NOACs(1C)。

(2)对于归并有血栓的急性期HIT患者(HITT)，血小板计数≥150×109/L时，不介绍使用VKA。若正在服用VKA，需停用，同时静脉打针维生素K联用非肝素类抗凝药物(1C)。

(3)对于需要维持治疗的HIT患者，介绍选择VKA。个体情形下(如妊妇)可使用达肝素(2B)。

PICO 20 历久服用VKA患者INR值倏忽非常时若何进行剂量调整?

介绍定见 

(1)对于以前INR值不乱在方针局限内的患者，其单次的INR超出方针局限＜0.5个INR单元单子(低于或高于INR方针局限)，应寻找INR波动的原因，包罗依从性、药物食物之间的互相感化等身分，如找到相关身分，建议持续使用当前VKA剂量，改正影响身分，并在7～14d内持续当前剂量并从新测试INR。

(2)如INR值非常持续或超出局限值较大时，应调整VKA剂量(VKA每周剂量增加或削减5%～20%)。调整VKA每周剂量的最佳过程尚未确定。在进行剂量调整的48h今后应亲切复查INR，并评估VKA不乱状况，确定是否需要进一步干涉。保守剂量调整可防止过犹不及和剂量失稳，更频仍的INR监测可确保抗凝治疗的回来。发生原因不明的INR波动时，立刻增加或降低VKA剂量的依据不足。

PICO 21 VTE患者在抗凝时代发生出血事件，后续是否重启抗凝治疗?若需要若何选择抗凝药物?

介绍定见 

(1)出血风险较低的VTE患者从新起头短期抗凝治疗时，可选择UFH、LMWH、磺达肝癸钠或NOACs(2B)。不介绍使用VKA(1B)。抗凝时间最短为3个月.

(2)若患者无法选择凝血因子Ⅹa按捺剂或直接凝血酶按捺剂，或许有肾功能非常(肌酐消灭率＜30mL·min－1)，VKA是替代选择(2D)。

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